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Civilité :
-- choix --
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom* :
Prenom* :
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jj/mm/aaaa
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*Champs obligatoires
Etape 1. - VOUS
Votre couverture complémentaire santé actuelle*:
EOVI Mutuelle du Var.
Mutuelle ou autre (compagnie d'assurance, institution de prévoyance).
Aucune complémentaire santé.
Cette couverture contient une garantie Frais d'obsèques
Oui
Non
Régime social* :
-- choix --
Salarié ou exploitant agricole
Travailleur non salarié
Régime de Monaco
Situation sociale :
-- choix --
Agent de maîtrise
Apprenti
Artisan
Cadre
Commerçant(e)
Demandeur d'emploi
Employé(e)
Etudiant(e)
Exploitant(e) agricole
Fonctionnaire
Inconnue
Ouvrier
Paramédical
Pre-retraité(e)
Profession libérale
Retraité(e)
Sans profession
Technicien(ne)
Situation familiale :
-- choix --
Célibataire
Divorcé(e)
Inconnu
Marié(e)
Pacsé(e)
Séparé(e)
Union libre
Veuf/veuve
Nombre d'enfants* :
(-20 ans ou
-25 et étudiant)
-- choix --
0
1
2
3
4
5
plus
Conformément à l'article 27 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir à tout moment communication - et le cas échéant, rectification - des informations détenues à votre nom en vous adressant à la mutuelle.